Hormon Tedavisi
Hormon tedavisi transeksüellerin tedavisinin önemli bir kısmıdır. Ameliyattan önce hormon verilerek hem psikolojik uyum hem de fiziksel görünüm geliştirilir. Ameliyat sonrası elde edilen vücut değişikliklerini sürdürebilmek, ateş basmalarını, deri incelmesini ve osteoporozu önlemek için hormon tedavisinin sürdürülmesi gerekmektedir.
Hormon tedavisi için önerilen şemalar farklı kriterlere dayanmaktadır. Bazı araştırmacılar, iç cinsel organları yani rahmi veya testisleri olmayan erişkinlerdeki hormon yerine koyma tedavilerine eş dozda verilmesini önermektedir (1, 2). Diğerleri ise erkekten kadına transeksüellerde kastrasyon (erkekliğini giderme) düzeyine kadar testosteron serum düzeylerini baskılayacak östrojen veya kadından erkeğe kişilerde ise menstruel (aybaşı kanaması) aktiviteyi baskılayacak kadar testosteron vermektedir veya serum LH seviyelerini aşağı düzeylere çekecek dozlar önermektedir (3). Meyer et al. (4) değişik tedavi şemalarının yarattığı fiziksel değişiklikleri karşılaştırmıştır.
Hormon tedavisinin amacı, feminizasyonu (kadınlaşmayı) veya maskülinizasyonu (erkekleşmeyi) başlatmak ve orijinal cinsiyetin istenmeyen özelliklerini baskılamaktır. Erkekten kadına transeksüellere östrojen ve kadından erkeğe transeksüellere androjen verilmesi ile istenilen değişiklikler başlatılmış olur. Bu amaç için etkin olan östrojen dozları 0,1-1mg etinilestradiol, 2,5-10mg konjuge estrojen veya 20-40mg depo estrojenin her iki veya dört haftada bir intramüsküler (kas içine) enjeksiyonu olabilir. Genellikle meme gelişimi için günlük 0,1mg etinilestradiol verilmesi yeterli olmaktadır. Meyer ve ark. (5), bu dozun daha yüksek dozlar kadar etkin olduğunu bildirmektedir.
Kadından erkeğe transeksüellerde en uygun testosteron dozunun her iki haftada bir kas içine verilen 200-250mg uzun etkili testosteron olduğu saptanmıştır. Uzun etkili testosteron esterlerinin maskülinizasyon etkiyi başlatması daha hızlı olmaktadır.
İkincil cinsiyet karakterlerinin baskılanmasını başarabilmek daha zor olmaktadır. Penis uzunluğu veya meme büyüklüğü gibi bazı özellikler hormonlarla değiştirilemez (4). Erkekten kadına transeksüellerde androjene bağlı kıllanmanın baskılanması arzulanır. Bu kısmen östrojenlerle elde edilebilir. Androjen reseptörünü bloke edici etkisi ve antigonadotropik özelliklerinden dolayı günlük 100mg cyproterone acetate bu şemaya eklenebilir. Etinilestradiol ve cyproterone acetate kombinasyonu, serum testosteron seviyelerinin maksimum baskılanmasına (<1nmol/l) ve kıl folikül hücresindeki androjen reseptörünün bloklanması ile kıl büyümesinin azalmasını sağlar. Bu kombine tedavinin üstünlüğü, bu ilaçları kullanan transeksüeller tarafından da bildirilmektedir. Kadından erkeğe transeksüellerde hastalar tarafından en çok arzu edilen etki menstrüel aktivitenin sona ermesidir. Uzun etkili testosteron esterleri ile başlangıçta bireylerin %50sinde bu durum sağlanabilmektedir ve 3 ay içinde %90 kişide bu durum gözlenebilmektedir. Eğer menstrüasyonlar devam ederse o zaman şemaya progestatif bir ajan olan günlük 5mg dozunda lynestrenol eklenebilir.
Hormon tedavisinin etkileri
Transeksüeller genellikle hormon tedavisine başladıktan sonra hızlı ve tümüyle değişimler beklemektedirler. Ancak karşı cins hormonlarının etkileri sınırlı kalmakta ve zamanla oluşmaktadır. Hormon tedavisine başlamadan önce olası değişikliklerle ilgili açıklamalarda bulunmak gerçekçi olmayan beklentileri önlemek için kaçınılmazdır. Ne erkekten kadına olanlarda penis büyüklüğü ne de kadından erkeğe olanlarda meme küçülmesi hormon tedavisi ile sağlanabilir. Östrojen tedavisinin başında ağrılı olabilen subareolar yani memebaşı altındaki şişliklere sık rastlanır. Meme büyüklüğü, meme başı hizasında göğüs çevresinin mezuro ile ölçülmesi ile belirlenebilir. Meme boyutundaki artma yılda yaklaşık 10cm’dir. Bir yıl sonra büyüme yavaşlar ve 18-24 ay sonra maksimum büyüme olan 10-24cm’e ulaşılır (4). Ayrıca erkekte göğüs duvarı kadından daha geniştir. Çoğu erkekten kadına kişi meme implantlarına yani meme protezlerine gereksinim duyar. Bazı erkekten kadına transeksüellerde ergenlik döneminde jinekomasti (erkeklerde genellikle ergenlik döneminde görülen memelerin bi miktar büyümesi) nedeni ile bir taraf veya her iki taraf memeye ameliyat uygulanmış olabilir. Bu durumda östrojen ile meme büyümesi sağlanamaz ve meme implantları gerekir.
Androjene bağlı kıllanmanın etinilestradiol ve cyproterone acetate ile azaltılması en çok göğüs ve bacaklarda etkili olmakta, ancak yüzdeki etkisi az olmaktadır. Bu ilaçların kullanılmasıyla kıllar tümüyle yok olmamakta ancak daha ince ve daha az fark edilir hale gelmektedir. Eğer amaçlanan vücudun kılsız olması ile tek çare epilasyondur. Yıllarca hormon kullandıktan sonra sakal da daha az ve daha seyrek çıkmaya başlar. Ancak kesin çözüm yine epilasyondur.
Hormon tedavisine başladıktan sonra erkek tipi saç dökülmesi durur. Ancak kel bölgelerdeki saçlar aynı sıklık ve gürlükte çıkmaz. Saç ekilmesi veya suni saçlarla (peruk gibi) takviye edilmesi soruna çözüm olabilir.
Östrojen kullanımından bir yıl sonra testis hacmi %25 azalır (4). Bu azalma hem ilerlemenin bir belirtisi olarak alınır hem de erkek cinsel organlarının gizlenmesi daha kolay olur.
3 ay içinde spontan (kendiliğinden oluşan) ereksiyonlar kaybolur, ancak cinsel uyarılma sırasında çoğu kişilerde kısmen androjene (erkeklik hormonlarına) bağlı olmayan ereksiyonlar görülür.
Derialtı yağ dokusunun dağılımı cinsiyet hormonları ile ilişkilidir. Erkeklerde yağlanma üst karın bölgesinde görülürken kadınlarda kalçalar etrafında olur. Östrojen tedavisi erkekten kadına transeksüellerde daha kadınımsı bir yağ dağılımına neden olabilir, ancak bu herkeste görülecek demek değildir. Kadından erkeğe transeksüellerde testosteron kullanımı kadın tipi yağ dağılımını azaltmaz. Erkek ve kadın arasındaki iskelet değişiklikleri örneğin kadınlardaki daha geniş leğen kemikleri hormonlar ile elde edilemez.
Kadınlarda androjen kullanımı ile ses kalınlaşır. Bu etki genellikle tedaviye başladıktan 3 ay sonra ortaya çıkmaya başlar. Çoğu kadından erkeğe transeksüelde daha kalın bir ses toplumda erkek olarak görünebilmelerine yardımcı olur. Erkekten kadına transeksüellerde östrojen sesi inceltmez ve bu nedenle kalın bir ses büyük bir engel teşkil edebilir. Daha kadınsı bir ses elde edebilmek için ses terapisi gereklidir. Ses tellerine yapılan ameliyat ses terapisini yerinin almaz, ancak daha ince bir ses ile kadın olarak toplum içine çıkılabilmesine yardımcı olur. Unutmamak gerekir ki kadınla erkek arasında ses ve konuşma açısından sadece sesin inceliği açısından değil aynı zamanda kelimelerin vurgulanması ve konuşma şekli açısından da farklılıklar vardır. Bunlar ancak ses ve konuşma tedavisi ile elde edilebilir.
Testosteron tedavisine başladıktan bir yıl sonra genellikle vücut kıllanmasında bir artış gözlenir. Bu kıllanmanın artışı kullanılan dozdan çok kişinin genetik duyarlılığına bağlıdır. Yaklaşık olarak bir yıl sonra klitoris maksimum büyüklüğüne ulaşır. Bu etki de kişiden kişiye farklılıklar gösterir. Meyer ve ark. (4) klitoris uzunluğunun 3,5 ile 6cm arasında olabildiğini bildirmiştir.
Karşı cins hormonlarıyla tedaviye bağlı yan etkilere ilişkin 10 vaka bildirilmiştir. Meyer ve ark. (4) yaptığı çalışmanın dışında büyük bir gruptaki yan etkilere ilişkin herhangi bir şey yayınlanmamıştır. Yapılan tüm çalışmalar geriye yöneliktir. Bu nedenle de karşı cins hormon tedavisinin etkileri ve yan etkilerine ilişkin bilgide büyük bir açık bulunmaktadır.
Son söz olarak söylenebilecek olan hormon tedavisinin doktor kontrolünde yapılmasının gerektiğidir. Bu durumda hem bu tedavinin neden olabileceği istenmeyen yan etkilerden en iyi şekilde korunmuş olunur hem de kişinin parası, vücudu ve hayalleri riske atılmamış olur.
Ülkemizde de artık pskiyatrik izleme altında olmak hukuki açıdan da gerekli olduğundan işin en başında böyle bir hizmet almak ve bu süre içinde de hormon tedavisine başlamak zaman kaybına da engel olacaktır.
Referanslar
1. Benjamin H. The transsexual phenomenon. New York, The Julian Press (1966).
2. Hamburger C. Endocrine Treatment of male and female transsexualism. In: Transsexualism and sex reassignment. Green R and Money J (eds). Baltimore, Johns Hopkins University Press (1969) pp 291-307.
3. Futterweit W. Endocrine management of transsexuals. Hormonal profiles of serum prolactin, testosterone and estradiol. NY State J Med (1980) 80:1260-1264.
4. Meyer WJ, Webb A, Stuart CA, Finkelstein JW, Lawrence B, Walker PA. Physical and hormonal evaluation of transsexual patients during hormonal therapy. Arch of Sex Behav (1986) 15:121-138.
5. Fahrner E, Kockott G, Duran G. Die Psychosoziale Integration operierter Transsexueller. Nervenartzt (1987) 58:340-348.
Op. Dr. Cem Arı
Estetik Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Uzmanı
gacistanbul.org – 04 Nisan 2007
